テーマ

D.　小児科外来でのうっかりミス防止策を話し合いませんか？

リーダー

朝賀 智恵子(看)、櫻井淑子(看)

所属

くまがいこどもクリニック（尼崎市）

抄録

　「呼んだのとは違う患児が入ってきて、そのまま診察した」「点滴中に回路がはずれ出血した」などしまったと思ったことはありませんか。小児科の外来では、子どもの生死に関わるような重大なミスは多くはありませんが、だからといって何の対策も講じなければ、思わぬトラブルを生じます。外来診療でおこるのは、単純なうっかりミスが多いのですが、これをなくすには、スタッフにさらなる確認作業の徹底を呼びかけるだけでは不十分で、いかなる状況でも安全かつ確実に仕事ができるシステムやルールが必要です。

　今回のWSでは、「患児の取り違え」「点滴中のトラブル」の２点について、これまでに経験したヒヤリハット、ニアミス（あるいはミス）事例をお互いに話し合い、その防止策について議論ができればと考えています。時間に余裕があれば、その他のヒヤリハット事例についても議論しましょう。参加者の資格は問いませんが、特にコ・メディカル方のご参加をお待ちしています。

　参加される方は、研究会当日に、ご自身で経験された事例について、その対策も含めて、簡単で結構ですからまとめて、資料として10部ほどご持参ください。